Kieferorthopädie für Kinder, Jugendliche & Erwachsene

Abrechung und Kosten

Die gesetzlichen Krankenkassen erstatten die kieferorthopädische Behandlung zunächst zu 80% bei Patienten unter 18 Jahren (90% beim 2. Kind), bei denen die Zahn- oder Kieferfehlstellung einen bestimmten Schweregrad überschreitet. Der Krankenkasseneigenanteil (20% bzw. 10% der Krankenkassenkosten, wenn mehrere Kinder einer Familie in Behandlung sind) wird Ihnen von Ihrer Krankenkasse nach Abschluss der Behandlung zurückerstattet. In besonders schwerwiegenden Fällen übernimmt die Krankenkasse auch die Kosten für die Behandlung von Erwachsenen. Privatversicherte Patienten haben mit ihrer Versicherung individuell vereinbarte Verträge, von denen die Erstattung der kieferorthopädischen Leistungen abhängt. Beihilfeberechtigte Patienten reichen den Behandlungsplan sowohl bei der Beihilfestelle als auch bei der Versicherung ein.

Kosten von Zusatzleistungen

Um ein erfolgreiches Ergebnis zu erlangen, können manchmal Zusatzkosten entstehen. Oben sehen Sie, die außervertraglichen Leistungen.

Außervertragliche Leistungen (AVL)

Während der kieferorthopädischen Behandlung können zum normalen Leistungskatalog der Gesetzlichen Krankenkasse (GKV) private Zusatzleistungen entstehen. Bei Rücksprache mit der gesetzlichen Krankenkasse wird Ihnen Ihr Sachbearbeiter mitteilen, dass alles, was medizinisch notwendig und sinnvoll ist, auch von den Krankenkassen bezahlt wird. Diese Aussage ist so nicht korrekt. Die Abrechnungsfähigkeit von kieferorthopädischen Behandlungsmaßnahmen zu Lasten der GKV ist in Deutschland unter anderem geregelt durch § 12 SGB V (Sozialgesetzbuch, Fünftes Buch) und den einheitlichen Richtlinienkatalog. Sie regeln, welche kieferorthopädischen Leistungen die gesetzlichen Krankenkassen unter welchen Voraussetzungen bezahlen müssen: "Die Leistungen müssen ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein; sie dürfen das Maß des Notwendigen nicht überschreiten. Leistungen, die nicht notwendig oder unwirtschaftlich sind, können Versicherte nicht beanspruchen, ..."

Die gesetzlichen Krankenkassen haben durch diesen Paragraphen und durch ihren Leistungskatalog klare Vorgaben, welche kieferorthopädischen Leistungen unter welchen Voraussetzungen von ihnen bezahlt werden dürfen. Wenn gesetzliche Krankenkassen also Leistungen nicht erstatten, heißt das nicht, dass diese medizinisch nicht notwendig oder nicht sinnvoll sind, sie sind nur per Gesetz nicht genehmigungs- und erstattungsfähig. 

Daher klären wir jeden Patienten auch über Behandlungsmöglichkeiten auf, die über das "ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftliche" Maß der GKV hinausgehen.